МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ДЕТЕЙ
«ДЕТСКАЯ ШКОЛА ИСКУССТВ»
г.Нязепетровск
Директору МБУ ДОД «ДШИ»
Стаценковой Елене Викторовне
От гр.____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Проживающего(ей) по адресу_______________________________________________________________
№ домашнего телефона (или сотового)____________________________________________________
Заявление
Прошу принять в число обучающихся МБУ ДОД «ДШИ» моего (ю)__________________________
В Детскую школу искусств на отделение_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Срок реализации образовательной программы______________________________________________
Сведения об ученике
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения_________________________________________________________
3. В какой школе учится ________________________________________________________________
4. В каком классе учится _______________________________________________________________
5. Ф.И.О. отца_________________________________________________________________________
6. Место работы отца, должность, № служебного телефона ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
7. Ф.И.О. матери ________________________________________________________________________
8. Место работы матери, должность, № служебного телефона___________________________________
________________________________________________________________________________________
Прилагаю:
1. Медицинскую справку от участкового врача об отсутствии противопоказаний для занятий в ДШИ
2. Копию свидетельства о рождении
На процедуру конкурсного отбора и приёма в ДШИ согласен(а).
С учредительными документами (Устав, лицензия), Правилами приёма и порядком отбора
детей ознакомлен(а).
Подпись родителей ______________ «______»_______________201___г.
На обработку персональных данных согласен (а) ____________________